内服のインシデントの記事は先日もあげましたが、今回もまた内服に関するインシデントのお話です。
―――患者のベッドやその周囲からいつのものかわからない錠剤が発見される―――
っていう看護師あるあるありますよね。
でも今回のインシデントは確実に私の時だと分かるものでした．．．
背景
これもまた夜勤明けにインシデントのパターンです。
ほんと夜勤明けって何しでかすかわからない状態になりがちです。（私だけ？？）
超ハードな夜を乗り越え、朝食前の内服を配って回っている最中、
ある患者Aに薬を渡そうとしていた瞬間に他の看護師に至急の用件で呼び出され、配薬を中断していきました。
用件を済ませ、配薬して回るのを再開します。
凍りつく瞬間
もう少しで退勤というところ。
日勤の看護師に呼び止められます。
「ゆじゃさん。これ、患者Aさんのオーバーテーブルの上に置いてあったけど。」
あ・・・と凍りつきました。その看護師と二人で数秒の沈黙。
・・・これは！Aさんの朝食前の血糖降下薬！
私がさっき呼び出された時に薬を渡そうとしていた患者だ。
患者Aは認知機能低下があるため声かけしないと薬は飲めない患者。
―――ああ、記憶はないけど、私がそのままテーブルに置きっぱなしにして忘れて行ってしまったんだな。なんで置きっぱなしにしたんだ自分。―――
と数十分前の自分を猛烈に責める。
朝食は済んでいるため、食前の血糖降下薬はもう手遅れ、スキップするしかなく＿|￣|○
せめて食後薬なら良かったのに．．．と願ってしまう自分も最低。
分かってはいるけど、大事なのはそこじゃないですよね。
私の薬の管理がしっかりできていなかったために、薬の種類や患者の状態によっては重大な事態にもなり得たということをしっかり反省しなければならないですね。
患者の状態は特に変わりなかったですが、本当に申し訳なかったです。
せっかく夜勤頑張ったのに、
最後の最後にインシデントやってしまうと頑張りが台無しになったような感じになりますよね。
どうすれば良かったのか
あの時呼び止められていなければ、、、と思って責任逃れしたくなる気持ちは正直ありましたが、
その呼び止めてきた看護師は悪くない。（←当たり前＿|￣|○）
配薬を中断する時は、
薬をきちんと元の場所に戻したのを確認してからその場を離れる
その際食事の取り置きが必要かどうかも考えてから行動する
内服は患者の治療状況に大きく関与するもの。
言い訳せず、しっかり責任をもって管理しなくてはならないですよね．．．
・・・でもやっぱり忙しすぎるから失敗しそうになる状況は嫌だー。
もしあなたが今インシデントで落ち込んでいるなら、
私の失敗談をみて
ここにもインシデント仲間がいるー
自分だけじゃないな
って少しでも気持ちが軽くなればいいなと思います。
看護師のみなさん。今日もお疲れ様でした。
